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创建国家卫生区专题

慢性病防控

北京市延庆区医院(北京大学第三医院延庆医院)创建慢性病综合防控示范区工作实施方案

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为贯彻落实区委区政府决定启动慢性病综合防控示范区创建工作安排。根据《卫生部办公厅关于印发<慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案>的通知》(卫办疾控发〔2010〕172号)和《健康北京人——全民健康促进十年行动规划(2009-2018年)》(京政发〔2009〕17号)等相关文件精神,结合我院工作实际,特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十八大、十八届三中、四中、五中、六中全会和全国卫生与健康大会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,以新时期卫生工作方针为指引,以“十二五”规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容,采取有力有效措施,尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象,以控制慢病危险因素为干预重点,以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段,通过“医联体”活动开展为载体,提高我院医务人员加强慢病管理意识,走进基层、走进社区、走进家庭,促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、工作目标

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病(因为很多慢性疾病是无法治愈的),而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态,独立生活,回归社会;同时,改变不良生活方式,有效减少疾病危险因素,减少用药,控制医疗保健成本,节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益,发挥医院公益性。

三、成立组织:

(一) 领导小组

组 长:周 方:北京大学第三医院延庆医院执行院长

张 莉:北京大学第三医院延庆医院党委书记

副组长: 卢 苇: 北京大学第三医院延庆医院副院长

胡文江: 北京大学第三医院延庆医院副院长

王 莉:北京大学第三医院延庆医院副书记

康 林:北京大学第三医院延庆医院副院长

李金亮:北京大学第三医院延庆医院副院长

徐淑平:北京大学第三医院延庆医院纪检书记

聂智品:北京大学第三医院延庆医院院长助理

石建成:北京大学第三医院延庆医院院长助理

成 员:医务处、疾控科、医疗合作办公室门诊部、医保办、护理部医患办监察科财务科宣传科药剂科信息科器械科科教科总务科保卫科等科室正副主任。

慢性病综合防控下设办公室,设在疾控科,科室刘丽负责慢性病综合防控的日常具体工作。

(二)成立慢性病综合防控技术指导组

组 长:聂智品

副组长:徐光耀

成 员:张学东 刘爱丽 朱纪芬 颜翠萍 刘海燕 杨长明 郭万库 吴辰英 尤丽

技术指导组负责创建的业务培训、技术指导、政策咨询及自测评估等工作

四、工作职责

参加上级各部门有关慢性病综合防控部署相关会议,根据会议精神布置北京大学第三医院延庆医院相关工作,制定工作方案,建立和完善慢性病防控工作体系,加强慢性病防治队伍建设,提高专业人员技术水平和服务能力。规范开展慢性病综合监测、干预和评估,完善慢性病信息管理系统。探索适合我院实际的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

五、职责分工

(一)领导小组办公室

1、负责创建实施方案的制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。

2、制定出慢性病预防控制规划,慢性病防控及病人治疗相关方案,并组织实施。

(二)各门诊科室、临床科室保健科

1、慢性病门诊:开展35岁以上人群门诊首诊测血压制度,并在门诊日志中记录血压值(所有就诊患者、不受区域限制),对延庆区域内的初诊高血压糖尿病患者进行登记报告.

2、慢性病科病区:开展高血压糖尿病、心脑血管疾病及恶性肿瘤死因监测的报告工作。针对吸烟、饮酒、肥胖、高盐高脂饮食等危险因素,开展健康教育与干预(科室可根据自己的特点办专栏),降低人群危险行为因素。

3、体检中心做好高危人群筛查、干预登记工作。

4、各科其它门诊:在开展35岁以上人群门诊测血压制度的基础上,在门诊日志中记录血压值,发现慢病新发病例时,应及时填写《延庆区医院慢性非传染性疾病报告卡》进行登记报告,配合防保科做好慢性病的各项监测工作。

5、保健科每月做好统计汇总工作,并上报疾控中心慢病科。

六、实施步骤

(一)准备阶段(2017年4月-6月)

成立创建组织机构,制定创建方案及相关文件,部署各项任务,开展有关业务培训,完成基础资料摸底,做好各项基础资料准备工作。

(二)创建阶段(2017年6月-11月)

各科室按照各自职责分工,对照《延庆区创建慢性病综合防控示范区》中的相应任务,认真开展创建工作,创建工作领导小组定期对各科室创建工作进行督导检查。

(三)自查迎检阶段(2017年12月)

医院创建工作领导小组将对照《延庆区创建慢性病综合防控示范区》的相关规定进行自查,并邀请市、区相关部门进行检查指导,针对问题及时整改,接受国家级专家的检查验收。

七、工作要求

(一)提高认识,加强领导。各科室要高度重视慢性病防控示范区创建工作,做好组织实施工作。

(二)明确责任,强化培训。各科室要明确各自创建工作职责,协作配合,发挥自身职能作用,层层落实任务和职责,制定奖罚措施,保证创建工作各项任务顺利完成。

(三)加强督导,确保成效。领导小组定期组织开展创建工作落实情况的督导检查并将创建工作纳入绩效考核,对创建工作不力的科室进行通报批评。各科室要加强创建工作的业务督导和自查,发现问题及时解决,采取有力措施,确保创建工作各项任务指标全面完成。

八、活动内容和安排

(一)宣传发动阶段:7月1日—7月20日

1、召开全院中层干部人员会议,宣布《北京大学第三医院延庆医院“慢性病综合防控工作”实施方案》,各科室人员高度重视,积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《北京大学第三医院延庆医院“慢性病综合防控工作”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

(二)试点科室评选阶段:7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病高血压、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表,首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择,初步计划选择两个科室进行试点。

(三)实施阶段:8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头,在科主任的领导下,医护合作,制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日始,纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案,便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访,并填写随访记录表。慢性病病程长,并发症多,而且需要长期服药,所以随访是慢性病管理中的重点,随访方式可选择门诊、家庭、电话,了解患者症状及生活方式改变,测量其体重、血压、血糖,评定日常自理生活能力等,了解患者服药情况,根据患者的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后,更多的服务是在基层社区服务中心。基层社区卫生服务中心负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层社区卫生服务机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导;制定慢性病健康教育策略方法,传播慢性病防治核心信息,并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒,培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训,逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南,完善专业化培训制度,注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时,要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室与医联体内社区注重开展调查随访,明确本病主要健康问题和危险因素,应用适宜技术,发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

(四)总结推广阶段:10月1日—12月30日

1、总结阶段:试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结,召开全体中层干部会议,进行经验交流。

2、推广阶段:将试点科室好的经验、做法汇总,鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理,并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研,促进合作和交流,开发健康教育与健康促进工具,加强科研成果转化和利用,推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

(一)加强组织领导,推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中,领导要起推进的积极作用,切实解决防治工作中的问题和困难,落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施,大力加强医护人员动员,努力形成医院与社区防治工作合力。

(二)履行部门职责,落实综合措施。加强部门间协调沟通,建立慢性病防治工作联席会议制度,健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制,协调解决慢性病管理重大问题,落实各项管理措施。

北京大学第三医院延庆医院

2017-7-3

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