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参保人员就医规范

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随着医疗保障水平的逐步提高,个别不法分子采取冒用他人社保卡等多种方式骗取医疗保险基金,获取非法利益。为了确保医疗保险基金的安全运行,让广大参保人员能正常享受个人医疗保险权益,今天和您聊聊参保人员如何规范就医。

1、参保人员应实名制就医

参保人员去医疗机构就医时,应持本人社保卡实名挂号,严禁冒名就医。持他人社保卡冒名就医的,不仅要记入医疗保险信用信息系统并实施重点监督检查,情节严重的还要追究当事人刑事责任。

2、参保人员违反相关规定将纳入重点监督检查

《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》(京人社发〔2010〕5号)第四条, 参保人员有下列行为之一的,记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查:

(一)伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的;

(二)以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的;

(三)转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的;

(四)将本人的社会保障卡转借给他人使用,或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的;

(五)冒名住院骗取医疗保险基金的;

(六)享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格,未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的;

(七)经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。

重点监督检查期限为三年。重点监督检查期间,改变结算方式,该参保人发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用,由个人全额现金支付,经指定的区医疗保险经办机构审核后,一年一次按规定给予报销医疗费用。

3、参保人员门诊开药应遵循的原则

《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》规定:门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;参保人患高血压糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的最多可以开一个月的药量。


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