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质控办

质控办职责

1、在院长的领导下,具体组织实施医院的全面质量管理工作。

2、努力实施质量靠管理,管理靠体系 ,体系加控制才有保障的质量管理理念,要精心谋划,抓好质量管理工作。

3、负责建立和完善医院管理组织体系

负责建立、完善医院三级医疗质量管理组织,院级质控组织,管理体系,科室质控小组,科室质控医师。负责制定院级质控组织职责。并督促科室制定质控人员职责。使管理层次分明,功能清晰,功能到位。并督促很好落实,使质量管理共同参与,形成各项质量管理工作层层有人管,上下相互配合、协调的良好机制,保证医疗质量提高和医疗安全。

4、制定和完善医院质质控工作计划

建立、完善质量管理计划。根据今年医院工作重点及本工作特点,完成本科室工作计划。并要求各科室按要求制定质控管理计划,使一年质控工作有计划、有安排、有流程,检查有标准、工作有指标,做到任务明确,目标清楚,有条不紊的开展每一项工作。

5、制定和完善医院医疗质量管理方案、制度 ,做好质量管理制度建设

如质量管理方案,制度,检查制度,质控方案,检查标准,检查流程,分析评价制度等, 使医疗质量管理有规章,有章可循,检查有依据,较好地完成全院质量管理工作。

6、负责制定和完善医院综合质量考绩标准

认真筹备、谋划、广泛争求意见,制定出适合我院实际情况,具有较强指导性,可操作性地质量考绩标准,具体评分细则,奖惩措施。使质量管理、检查有依据。

7、制定病案质量监测制度

建立、健全病案质量管理制度,实施病案质量管理全程监控,落实科、病案室、院级病案质量监测制度,提高病历质量。

8、医疗质量、安全教育

对每年新上岗医师进行岗前培训,病历书写质量培训,相关质量培训,日常质量教育等。

9、落实三级质量管理机制

一级监控:由科室主任负责,每月进行一次,科室自我进行监控,发现问题及时改进,并记录,备医院监控时检查。主要监控目标为各种制度、及操作常规等的落实情况,各种医疗文书(住院病历、门诊病历、急诊留观病历、门诊处方等)的书写情况。

二级监控:由质控办组织落实。每月、每季各一次,监控目标:综合质量管理,终末病历质量,各种统计指标,医疗安全,对一级监控情况进行评价,对门诊处方,病历抽查,对单病种、临床路径等进行监控。

三级监控:即院级监控,每月、半年、年终对全院医疗质量进行全面检查,并对检查结果进行分析、评价提出建设性意见,形成书面材料报院领导,以供决策参考。

10、突出检查重点(核心制度)。

对首诊负责制,三级医师查房制度,急危重病人抢救与管理制度,疑难病例讨论制度,术前、死亡病例讨论制度,会诊、交接班、输血制度等,病历书写制度等制度落实进行监督,促使制度很好落实。

11、突出督导医疗质量的关键环节

如知情同意书的填写,危重病通知书的填写,围手术期管理,病例讨论及记录。,手术安全核查及记录, 诊断、治疗质量等进行监督检查,发现问题,及时反馈,提出改进措施。

12、重点科室检查

急诊科,抢救室,手术科室的检查。

13、重点对象检查

手术病人,新入院病人,危急重病人。

14、重点人员检查

新上岗、实习、轮转人员、高年资、基础差的、存在问题概率高的人员。

15、按要求完成质控检查

完成计划规定的质控检查,平时、每月集中质控检查、季检查、年检查等,每月20日至30日检查,并在30日前汇总通报,OA系统下发,印刷成医院综合质量管理简报(新版)下发。

并坚持完成质量管理、检查总结,如平时检查总结、每月检查总结通报、全年问题汇总,找问题制定进一步改进措施。

16、坚持住院病历书写质量检查督导。

包括对住院电子病历(运行病历)、终末病历书写质量进行检查督导,做好检查问题反馈,提出改进意见,制写改进错措施,捉进书写质量的提高。

17、进行门诊处方检查

坚持协同医务科门诊部药剂科等对门诊处方的进行不定期检查,主要是对不适宜处方,超常处方,不规范处方;抗菌素使用等进行检查,发现问题,进行反馈,要求改进。

18、配合医务科门诊部进行不期门诊病历手册、检查申请单检查,发现问题,及时反馈,并在质控通报通报,并按规定扣罚。

19、抗菌药物使用检查

协同药剂科门诊部医务科进行抗菌药物使用检查,

检查结果在每月质控通报中进行通报,并与持控保分挂钩。

20、临床路径监督管理

,每月结合质控进行一次检查,主要对该入径病种入径否,入径表单填写质量,表单内容与医嘱答合情况,入径完成、退出、退出理由记录等情况进行检查督导,每月并把检查结果在质控通报中通报,促进此项工作较好落实。

21、危急值报告制度落实情况检查

每月结合质控进行一次检查。查医技科与科室报告记录符合情况;科室接到报告后记录准确性,及时处理情况及病程记录等。

22、针对检查发现问题,予纠正改进

①主要是根据存在问题的不同等,进行现场纠正,做为纠正和改进存在问题的主要办法。

②书面反馈限期改进。对于较集中问题或当事人不在,或问题需用书面反馈的问题采取书面集中反馈,并限期改进。

③通报。对于带有普遍性问题,经每月质控通报同时经OA系统下发到每个科室。

④按规定扣罚。

23、进行医疗指标完成情况登统计

如病历合格率,处方合格率,急会诊时间,抗菌药物使用情况,临床路径完成情况等。并将统计情况进行通报。

24、严格监管

严格制度,严格时间,严格标准,严格检查,严格原则,严格反馈,严格纠正。

愿说、敢说、想管、愿管、能管、敢管,多交流,多沟通。

25、定期评价

对医疗质量情况进行定期评价、分析,总结成绩,明确问题,制定进一步改进措施。

26、完成医院交给的临时性工作。

质控医师:

1、在科室主任领导下完成好各项工作。

2、按科室主任职责开展工作并完成。